Диагностика косоглазия у детей.

Portrait of cute teenage girl wearing trial frame during childs vision test in modern ophthalmology clinic, copy space

Врачи-педиатры могут обнаружить косоглазие с помощью нескольких простых клинических тестов. Наиболее важно выявлять явные отклонения, потому что они имеют большую вероятность вызвать амблиопию, функциональное снижение остроты зрения глаза, вызванное неиспользованием или неправильным использованием в критический период зрительного развития. Скрытые отклонения редко связаны с амблиопией. Кроме того, важно исключить причины сенсорного косоглазия, которые могут быть опасными для жизни (например, ретинобластома); после лейкокории наиболее частым признаком ретинобластомы является эзотропия.

Анамнез. При обследовании ребенка с неправильным расположением глаз анамнез фокусируется на характеристике симптомов и выявлении основной причины. Вопросы, которые следует задать, включают:

Какова история развития/рождения?
Есть ли в семейном анамнезе косоглазие?
Присутствовало ли отклонение с раннего детства?
Были ли в анамнезе травмы головы или глаз?
Имеются ли какие-либо другие медицинские проблемы (например, нервно-мышечные или генетические нарушения)?
Есть ли в анамнезе воздействие токсинов или лекарств?
Какова продолжительность и серьезность отклонения?
Когда присутствует отклонение? (например, постоянное или периодическое? с утомлением? только в определенных положениях взгляда?)
Имеются ли другие симптомы (головные боли, неправильное положение головы, диплопия, астенопия [напряжение глаз])?
Жалуется ли ребенок на двоение в глазах или ведет себя так, как будто оно может присутствовать (закрывает один глаз, неправильно оценивает предметы и т. д.)?

Физикальное обследование должно включать оценку общего состояния здоровья и неврологического статуса, включая оценку развития. Следует отметить наличие аномального положения головы (например, наклона или поворота). Наличие аномального положения головы свидетельствует о паралитическом, рестриктивном или паттернированном косоглазии.

Офтальмологическое обследование врача первичной медико-санитарной помощи должно включать оценку зрительной функции, реактивности зрачков, положения век и экстраокулярных движений (дукции/вариации), а также тест на роговичный рефлекс, тест на прикрытие и тест на прикрытие/раскрытие.

Роговичный световой рефлекс. Тест на роговичный рефлекс, также называемый тестом Хиршберга, часто используется в качестве начального скрининга косоглазия. В этом тесте аккомодативную мишень (например, маленькую игрушку) держат в нескольких футах от лица ребенка, а рядом с игрушкой держат фонарик. Если выравнивание глаз нормальное, световой рефлекс расположен центрально и симметрично в каждом глазу. Отклонение роговичного рефлекса на свет в одном глазу отмечается при умеренном или большом смещении глаз. Каждый миллиметр отклонения связан примерно с 7–10 градусами отклонения. Поскольку тест на роговичный рефлекс может не заметить небольшие отклонения, его следует использовать в сочетании с тестом на покрытие и тестом на покрытие/раскрытие.

Тест на прикрытие — один из наиболее важных тестов, используемых для выявления явного косоглазия (тропии). В этом тесте ребенка просят зрительно зафиксировать цель на расстоянии или вблизи. Исследователь ненадолго закрывает один глаз, наблюдая за движением противоположного глаза. При закрытии любого глаза движение не обнаруживается, если у ребенка нормальное расположение глаз (ортотропия). Манифестное косоглазие (тропия) присутствует, если глаз, не закрытый тестом прикрытия, смещается, чтобы рефиксироваться на цели, когда другой глаз, ранее фиксировавший прикрытие, прикрыт. Тест следует повторить на каждом глазу. При выявлении манифестного косоглазия ребенка следует направить к детскому офтальмологу.

Тест «прикрой/раскрой» используется для выявления скрытого косоглазия (фории). Если тест на прикрытие выявляет тропию, поставщику первичной медико-санитарной помощи не нужно проводить дополнительное тестирование с тестом на прикрытие/раскрытие, поскольку одного аномального теста на прикрытие достаточно для направления к офтальмологу. В тесте «прикрыть/открыть» ребенка просят зрительно зафиксировать цель на расстоянии или вблизи. Повязку накладывают на один глаз на несколько секунд, а затем быстро снимают. Глаз, который был под крышкой, наблюдают за рефиксационным движением. Если присутствует фория, этот ранее закрытый глаз сместится обратно в ортотропное (прямо вперед) положение, чтобы восстановить сенсорное слияние с другим глазом. При обнаружении такого движения имеется скрытое косоглазие. Скрытое косоглазие сдерживается слиянием глаз. Небольшие, едва заметные фории обычны и не являются патологическими. Большие фории могут быть связаны с астенопией (напряжением глаз) и диплопией и должны быть оценены офтальмологом.

Тест Брюкнера, также известный как одновременный тест красного рефлекса, является еще одним тестом, который полезен для выявления малоуглового косоглазия. В этом тесте исследователь располагается на расстоянии от 45 до 60 см от лица ребенка и использует прямой офтальмоскоп с наибольшим диаметром света для одновременного наблюдения обоих красных рефлексов ребенка. Линзы на офтальмоскопе регулируются до тех пор, пока кожа вокруг глаз не окажется в фокусе, а внимание ребенка будет направлено на цель, примыкающую к прямому офтальмоскопу. Это позволяет одновременно исследовать оба зрачковых красных рефлекса. Они должны быть одинаковыми по размеру, форме, цвету и яркости. Ребенка следует направить к детскому офтальмологу, если отмечается разница в любом из вышеперечисленных показателей между двумя глазами. Асимметрия красных рефлексов при тесте Брюкнера может указывать на серьезное глазное заболевание, включая косоглазие, выраженную анизометропию (дисбаланс аномалий рефракции) или помутнение сред, препятствующее зрительной оси (например, катаракта, нарушение передней камеры или стекловидного тела, колобома или опухоль сетчатки).

Дополнительная оценка. Необходимость дальнейшей оценки зависит от предполагаемой этиологии косоглазия. Могут быть показаны анализы крови (включая общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов или С-реактивный белок) и/или нейровизуализационные исследования, но они редко требуются при рутинном косоглазии. Нейровизуализационные исследования следует рассматривать у детей с черепно-лицевыми пороками развития, неврологическими расстройствами, результатами неврологического обследования, травмами головы или орбиты или острым началом паралитического или рестриктивного косоглазия.